Options de gestion de la douleur et des lésions de la PR chronique sévère.

Par Stéphanie Watson

Lorsque vous travaillez sur le Verrazano-Narrows, l’un des plus grands ponts suspendus au monde, les températures froides et les gros efforts de levage peuvent avoir des conséquences néfastes sur votre corps. John Melendez, ouvrier du bâtiment, pensait que la douleur et l'enflure qu'il ressentait dans les mains, les bras et les jambes n'étaient que des effets secondaires de son travail. Finalement, la douleur est devenue si intense que le résident de Staten Island, âgé de 52 ans, était incapable de travailler. "Mes doigts étaient si enflés que je ne pouvais pas les plier", se souvient Melendez. "Je ne pouvais même pas marcher."

Quand il est finalement allé voir Jonathan Samuels, MD, rhumatologue au Centre médical Langone de l’Université de New York, Melendez avait tellement mal qu'il a dû être pratiquement emmené au bureau. Les tests ont révélé qu'il souffrait de polyarthrite rhumatoïde ou de PR. La PR est une maladie auto-immune dégénérative qui attaque les articulations. Melendez a immédiatement pensé à sa mère, qui a également une PR et vit maintenant dans une maison de retraite. Il craignait de partager son destin.

S'il avait été diagnostiqué il y a 20 ou 30 ans, cela aurait pu être le cas. Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde grave devaient autrefois s'attendre à une vie de douleur chronique et d'invalidité. Mais les traitements actuels ont considérablement amélioré les perspectives. «Avec les nouveaux médicaments, nous sommes en mesure d’arrêter le processus de la maladie», déclare Samuels.

Médicaments modifiant le traitement de la PR sévère

Dans le passé, la plupart des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde prenaient des analgésiques pour soulager leurs symptômes. Mais les médicaments n’ont rien fait pour ralentir les dommages articulaires progressifs liés à la PR chronique. Aujourd'hui, les patients sont diagnostiqués plus tôt et traités plus agressivement. Et les médicaments utilisés peuvent réellement changer le cours de leur maladie et inverser les dommages aux articulations. «Plus tôt vous attrapez quelqu'un et plus tôt vous commencez un traitement efficace, plus vous êtes susceptible de le faire en rémission», déclare Eric Ruderman, MD. Ruderman est professeur associé de médecine à la Feinberg School of Medicine de la Northwestern University. Il est également médecin traitant au Northwestern Memorial Hospital. «Nous traitons les gens de plus en plus agressivement», dit-il. "Donc, le but est vraiment la rémission."

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Le traitement agressif de la polyarthrite rhumatoïde chronique commence généralement par un traitement antirhumatismal modificateur de la maladie, ou DMARD. Ruderman explique que ces médicaments ne font pas que réduire les symptômes. Ils s’attaquent à certaines des causes profondes de la polyarthrite rhumatoïde.

Le DMARD de référence est le méthotrexate. "Nous allons essayer de commencer avec le méthotrexate si nous le pouvons," dit Samuels, "car il possède la plus longue expérience en matière de réussite." Le méthotrexate présente un certain nombre d'avantages distincts:

• C'est relativement peu coûteux.
• Ça marche vite.
• Il peut ralentir les lésions articulaires causées par la PR.
• Il est généralement bien toléré.

Si le méthotrexate ne fonctionne pas, les médecins peuvent essayer un autre DMARD, tel que le léflunomide (Arava), l'hydroxychloroquine (Plaquenil) ou la sulfasalazine (Azulfidine).

Le méthotrexate et les autres DMARD sont très efficaces. Mais ils ne fournissent pas un soulagement instantané. En fait, ils peuvent ne pas commencer à travailler avant des semaines, voire des mois. Les DMARD ne conviennent pas à tous les patients. Si ces médicaments ne soulagent pas les symptômes, il existe d'autres médicaments qui ciblent également les processus à l'origine de la PR chronique.

Autres options de traitement pour la polyarthrite rhumatoïde chronique: ARMM biologiques

Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde sévère qui ont beaucoup de lésions articulaires ou qui ne répondent pas bien aux traitements de fond traditionnels peuvent être traitées par un traitement de fond biologique. La polyarthrite rhumatoïde est causée par une réponse immunitaire hyperactive, raconte Ruderman. Les médicaments biologiques ciblent les déclencheurs immunitaires qui causent une inflammation des articulations et des lésions dans la polyarthrite rhumatoïde. Les médicaments biologiques pouvant être utilisés incluent:

• Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF). Ces médicaments comprennent l'adalimumab (Humira), le certolizumab (Cimzia), l'étanercept (Enbrel) et l'infliximab (Remicade). Ils fonctionnent en bloquant le TNF, un type de protéine appelée cytokine qui déclenche l'inflammation.
• Anakinra (Kineret). Ce médicament cible une autre cytokine appelée interleukine-1 ou IL-1.
• Abatacept (Orencia). L'abatacept inactive les cellules immunitaires appelées cellules T.
• Rituximab (Rituxan). Ce médicament cible les cellules B, un autre type de cellule immunitaire.

Les médicaments biologiques sont souvent associés au méthotrexate pour améliorer leur efficacité. Aujourd'hui, les produits biologiques sont administrés par voie intraveineuse ou par injection. Selon M. Ruderman, la prochaine phase du développement de médicaments consistera en des médicaments par voie orale capables d’obtenir les mêmes résultats.

Tous ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires, raison pour laquelle les rhumatologues surveillent très attentivement leurs patients atteints de PR. Par exemple, le méthotrexate peut causer des problèmes de foie. Les personnes qui prennent ce médicament devront subir des tests de la fonction hépatique réguliers.

L’infection est l’une des plus grandes préoccupations des DMARD. "Dans un sens simpliste, la PR est une maladie d'un système immunitaire hyperactif ou d'un système immunitaire qui est sur-stimulé dans certaines régions", explique Ruderman. «Tous ces médicaments agissent en essayant de supprimer ce niveau de suractivité. Mais ils suppriment également les zones normales du système immunitaire. »Les patients atteints de PR qui prennent des DMARD doivent être vigilants en ce qui concerne le lavage des mains ainsi que d'autres stratégies préventives pour éviter de tomber malade.

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Autres options de traitement de la polyarthrite rhumatoïde chronique: stéroïdes, AINS et analgésiques

Les DMARD et les modificateurs de la réponse biologique sont des agents importants utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde chronique. Mais ce ne sont pas les seules options. Plusieurs autres médicaments peuvent être utilisés pour traiter la PR sévère, notamment:

• Les médicaments stéroïdes, tels que la prednisone. Les stéroïdes peuvent rapidement réduire la douleur et l'enflure de la PR et ralentir les lésions articulaires.Ils ne sont pas recommandés pour une utilisation à long terme. C’est parce qu’elles deviennent moins efficaces avec le temps et qu’elles peuvent avoir de graves effets secondaires, notamment la cataracte, le diabète et l’amincissement des os.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les AINS. Les AINS tels que l'ibuprofène (Motrin, Advil) et le naproxène sodique (Aleve) aident à soulager la douleur et l'inflammation et sont souvent utilisés en association avec des DMARD.
• Des analgésiques tels que l'acétaminophène (Tylenol). Ces médicaments sont une autre option pour soulager la douleur. Cependant, ils n’affectent pas l’inflammation des articulations.

Le traitement de la PR est un essai et une erreur

Plusieurs tentatives sont souvent nécessaires pour trouver le bon médicament ou la bonne combinaison de médicaments permettant de traiter efficacement la PR chronique. «C’est l’une des choses les plus frustrantes de la rhumatologie aujourd’hui, c’est beaucoup d’essais et d’erreur», dit Ruderman. "Nous finissons par essayer quelque chose, et si cela ne fonctionne pas, nous essayons autre chose."

John Melendez a essayé plusieurs médicaments, y compris la prednisone et Enbrel, avec plus ou moins de succès. Ensuite, Samuels lui a administré du méthotrexate et de l'Humira. «Quand je discute avec le Dr Samuels, il appelle cela des« cocktails », explique Melendez. "Il essaie de trouver le bon cocktail pour la bonne personne."

Samuels l'a initié à la prednisone stéroïde, qui, d'après lui, a contribué à l'enflure. Puis il a commencé à prendre le médicament biologique Enbrel. «Je me suis amélioré, mais c'était très léger», dit-il. «Le médecin et moi n’étions pas très satisfaits des progrès.» Après quelques mois, il est passé à son «cocktail» actuel: une combinaison de méthotrexate et de Humira. Bien que le méthotrexate ait tendance à bouleverser son estomac, Melendez a très bien toléré ses médicaments.

Options non médicamenteuses pour la PR sévère

Ruderman raconte que les médicaments sont devenus tellement efficaces pour prévenir la dégénérescence des articulations que les arthroplasties de la PR chronique sont beaucoup moins courantes qu'auparavant. Mais pour les patients dont la PR ne répond pas aux médicaments, une intervention chirurgicale visant à réparer les articulations endommagées peut encore être une option. La chirurgie consiste à remplacer toute l'articulation (arthroplastie), à ​​réparer les tendons autour de l'articulation ou à retirer la doublure de l'articulation (synovectomie).

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Trouver le bon traitement de la PR

Obtenir le soulagement de la douleur de la PR sévère commence par une visite à un rhumatologue expérimenté. Le médecin peut vous prescrire des médicaments et ajuster le médicament et la dose jusqu'à ce que vos symptômes et les lésions articulaires commencent à s'améliorer.

Un an après son diagnostic, Melendez affirme que ses médicaments ont considérablement amélioré ses symptômes de polyarthrite rhumatoïde. «C’est une grande différence», dit-il. «Je suppose que je ne serai jamais à 100%, là où je dis qu’il n’ya pas de douleur. Mais comparé à ce qu’il était au début, c’est 90% mieux. »Après une courte pause, il dit se sentir assez bien pour reprendre le travail.