Les avancées technologiques modifient le cours du traitement de l'insuffisance cardiaque - mais des doutes subsistent quant au nombre de personnes qui en bénéficieront dans un proche avenir.

Par R. Morgan Griffin

Les dispositifs implantables sont utilisés depuis des décennies pour traiter les maladies cardiaques. Le premier stimulateur cardiaque a été implanté il y a plus de 40 ans et les défibrillateurs implantables ont été utilisés pour la première fois au début des années 1980. Mais ces dernières années ont été marquées par une augmentation des types d'appareils testés pour le traitement de l'insuffisance cardiaque et par l'optimisme des experts quant à leur utilité.

"Les dispositifs ont beaucoup progressé dans le traitement de l'insuffisance cardiaque au cours des dernières années", a déclaré Marvin A. Konstam, chef du département de cardiologie et directeur du développement cardiovasculaire du centre médical Tufts-New England. . "C'est un moment excitant."

Eric Rose, MD, est d'accord. "Les choses ont radicalement changé au cours des cinq dernières années", a déclaré Rose, directrice du département de chirurgie du Collège des médecins et chirurgiens de l'Université Columbia. "Par exemple, le rêve d'utiliser des machines pour les patients à long terme présentant une insuffisance cardiaque en phase terminale est maintenant une réalité."

Mais Rose, qui a dirigé une étude sur l'un de ces implants utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque - le dispositif d'assistance ventriculaire gauche - est modéré dans son enthousiasme. "C'est une réalité, mais je devrais dire que c'est une réalité avec des résultats médiocres à ce stade", a-t-il déclaré. "C'est toujours une amélioration par rapport à Dieu, c'est ce que le pronostic était avant."

Bien que les progrès en matière d'appareils soient impressionnants, tous les experts s'accordent pour dire que nous n'en sommes qu'au début de leur développement. Il reste à voir à quel point et avec quelle rapidité ces implants de sauvetage deviendront disponibles pour le traitement de routine de l'insuffisance cardiaque.

Étant donné que l'insuffisance cardiaque n'est pas une maladie spécifique en soi, mais plutôt une maladie résultant d'autres maladies, différentes approches ont été développées pour traiter cette maladie. Certains proviennent du stimulateur cardiaque bien connu, d'autres de dispositifs conçus comme un palliatif avant la transplantation cardiaque.

Défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI)

Un DAI est utilisé pour le traitement de l'insuffisance cardiaque lorsque la personne présente un risque élevé de mourir d'un rythme cardiaque anormal, appelée mort cardiaque subite. C'est un petit appareil implanté dans la poitrine qui surveille en permanence le rythme cardiaque. Si le DAI détecte un rythme cardiaque anormal dangereux, il envoie au cœur un choc électrique - équivalent à un choc avec des palettes à l'extérieur du corps - qui, espérons-le, rétablira un rythme cardiaque normal.

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Étant donné que la mort subite d'origine cardiaque, mortelle et anormale, cause environ 50% des décès liés au cœur, les DAI ont un potentiel énorme. Une étude récente a montré que les DAI réduisaient de plus de 50% la mort subite cardiaque chez les personnes à risque, telles que celles ayant déjà subi une crise cardiaque ou une insuffisance cardiaque.

Bien sûr, il existe un inconvénient potentiel à avoir un DAI pour le traitement de l'insuffisance cardiaque: si l'expérience d'être choqué par une boîte dans la poitrine ne semble pas agréable, vous avez raison. Alors que certains rapportent un inconfort mineur, d’autres le trouvent extrêmement douloureux et provoquant l’anxiété. Cela est particulièrement gênant chez les personnes qui ont des épisodes fréquents de ce rythme cardiaque anormal potentiellement fatal.

"Certaines études ont montré que, après avoir subi deux chocs, l'inquiétude des gens a monté en flèche", explique Susan J. Bennett, infirmière autorisée, infirmière diplômée, professeure à l'école d'infirmière de l'Université de l'Indiana et spécialiste du traitement de la maladie. "Mais l'autre chose qui se passe, c'est que certains patients choqués lui en sont reconnaissants car ils savent que l'appareil fonctionne et qu'ils savent que cela leur a sauvé la vie."

Les DCI peuvent être implantés seuls, mais ils sont également combinés à d'autres dispositifs, tels que le traitement de resynchronisation cardiaque, pour le traitement de l'insuffisance cardiaque.

Thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC)

La thérapie de resynchronisation cardiaque est un nouveau traitement prometteur. "La thérapie de resynchronisation est la plus grande histoire de la thérapie par appareil pour l'insuffisance cardiaque", déclare Konstam, qui est également président de la Heart Failure Society of America.

Chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque, les signaux électriques qui coordonnent le pompage des différentes cavités cardiaques deviennent erratiques, rendant le cœur incapable de pomper le sang efficacement. De plus, un cœur déjà affaibli gaspille de l'énergie en luttant contre lui-même.

Les appareils CRT délivrent des impulsions électriques aux ventricules droit et gauche - les deux grandes chambres de pompage principales du cœur - rétablissant la coordination entre les deux côtés du cœur et améliorant son fonctionnement.

Michael R. Bristow, MD, Ph.D., du Centre des sciences de la santé de l'Université du Colorado à Denver, a participé à l'une des plus grandes études jamais réalisées sur le TRC. Les résultats ont été publiés dans le numéro de mai 2004 de Le journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre. Les participants, tous atteints d'insuffisance cardiaque avancée, ont été divisés en trois groupes: le premier groupe recevait le meilleur traitement médicamenteux - un bêta-bloquant, un inhibiteur de l'ECA et un diurétique -, tandis que les deuxième et troisième groupes recevaient le traitement médicamenteux plus soit un appareil CRT, soit un appareil CRT avec défibrillateur (les deux appareils sont maintenant réunis dans un appareil). Les chercheurs ont découvert que, comparé au traitement médicamenteux agressif seul, l’ajout du TRC au traitement réduisait le risque de décès de 24%. La combinaison d'un tube cathodique avec un défibrillateur (les deux appareils sont maintenant réunis dans un seul appareil) a réduit le nombre de décès de 36%.

"Le CRT vous aide à vous sentir mieux, vous maintient en dehors de l'hôpital et vous donne une meilleure qualité de vie", a déclaré Bristow.

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Dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (LVAD)

Dans le passé, les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque en phase terminale devaient compter sur l'espoir d'une greffe. Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (LVADs) ont été conçus à l'origine comme thérapie «en pont», pour aider les personnes ayant un ventricule gauche faible - la principale chambre de pompage du cœur à pompage - à survivre pendant l'attente d'une transplantation cardiaque.

Les LVAD sont des dispositifs implantés, semblables à des pompes, qui aident le cœur affaibli à faire circuler le sang. Alors que les LVAD étaient initialement fixés à de grands panneaux de contrôle dans les hôpitaux, les nouveaux appareils sont plus petits et plus confinés, ce qui permet aux patients de quitter l’hôpital et de rentrer chez eux avec un petit appareil externe et une batterie. Les LVAD sont généralement utilisés chez les personnes qui ne sont pas éligibles pour une transplantation cardiaque, généralement en raison de leur âge.

Bien que les greffes soient un traitement extrêmement efficace contre l'insuffisance cardiaque, les chances de l'obtenir sont limitées par la disponibilité des donneurs. Aux États-Unis, environ 2 500 personnes seulement reçoivent une greffe du cœur chaque année, alors que beaucoup d’autres restent sur des listes d’attente; L'insuffisance cardiaque provoque 50 000 décès par an et contribue à 250 000 décès supplémentaires. Un appareil mécanique tel qu'un LVAD qui ne fait pas appel à des donneurs pourrait faire une énorme différence dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.

Eric A. Rose, MD, président du département de chirurgie du Collège universitaire des médecins et chirurgiens de la Columbia et chirurgien en chef du centre médical presbytérien de Columbia, a testé l'efficacité du DAVG chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque au stade terminal - 68 ont eu des LVAD implantés et 61 ont reçu des soins médicaux standard. Après deux ans, les LVAD ont montré une efficacité remarquable, réduisant de 47% les décès.

Potentiellement, l’un des aspects les plus prometteurs des LVAD est qu’ils peuvent reposer le cœur, lui permettant de récupérer; dans ce cas, le périphérique peut être retiré.

"À bien des égards, ce n'est pas surprenant", déclare John Watson, MD, qui était chargé de projet pour l'étude LVAD. "L'une des méthodes originales de traitement de l'insuffisance cardiaque consistait en repos au lit et certaines personnes ont guéri. C'est comme si on mettait un os dans un plâtre, ce qui donnait au cœur le temps de guérir."

Cependant, Rose est prudente. "Je pense que l'effet a été surestimé", dit-il. "J'ai vu des personnes qui peuvent avoir leurs LVAD supprimés avec succès, mais j'ai vu d'autres qui ont eu leur cœur à nouveau échoué par la suite. Je pense que le succès est l'exception plutôt que la règle, et tout dépend du mécanisme du cœur échec en premier lieu. "

Rose pense que la technologie des LVAD pour le traitement de l'insuffisance cardiaque va s'améliorer et devenir plus largement utilisée avec le temps.

"Je pense que l'utilisation du LVAD sera analogue à la dialyse rénale", déclare Rose. "Lorsque la dialyse a été introduite dans les années 1960, elle n'était considérée que comme un pont vers la greffe de rein. Mais avec le développement de la technologie, les gens peuvent vivre sous dialyse pendant des décennies."

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Des implants pour tous?

Selon de nombreuses personnes, le coût est l’un des principaux obstacles à l’utilisation généralisée d’appareils dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Le traitement médicamenteux est nettement moins cher et, à court terme, la plupart des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque seront probablement traitées avec des médicaments et non avec des appareils. Cependant, selon les experts, les coûts des appareils vont probablement baisser.

"Si vous avez quelque chose d'aussi efficace sur ce marché de grande taille où plusieurs sociétés fabriquent les appareils", déclare Bristow, "les coûts vont baisser".

De nombreux experts observent que les avancées médicales sont toujours suivies de préoccupations de coûts. «Les gens ont dit la même chose à propos du pontage coronarien, des stimulateurs cardiaques et des défibrillateurs», a déclaré Watson, directeur du programme de médecine clinique et moléculaire de la division des maladies cardiaques et vasculaires de l'Institut national du cœur, du poumon et du sang. "Grâce à une analyse coût-efficacité, les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs implantables montrent qu'ils économisent de l'argent à long terme."

En tant que société, nous pouvons également avoir une vision éclairée en ce qui concerne l'évaluation des coûts médicaux. "Nous avons une manière inappropriée de regarder les étiquettes de prix de ces dispositifs", a déclaré Jay N. Cohn, MD, de la division cardiovasculaire du département de médecine de la faculté de médecine de l'Université du Minnesota. "Oui, un LVAD peut coûter cher, mais sauver une vie avec un airbag coûte 25 millions de dollars. C'est de l'argent provenant des taxes que nous payons tous pour installer des airbags dans chaque nouvelle voiture et personne ne lève un sourcil à cet égard."

Rose est d'accord et soutient que les coûts élevés dépendent des comparaisons que nous utilisons. "Si vous comparez l'implantation d'un LVAD avec l'administration d'un vaccin contre la rougeole, un LVAD sera beaucoup moins rentable", dit-il. "Mais il existe d'autres procédures acceptées, telles que la radiochirurgie des tumeurs cérébrales, qui sont encore plus coûteuses."

Néanmoins, les coûts constituent actuellement un sérieux obstacle, et beaucoup dépend du type de couverture que les compagnies d’assurance fournissent. Alors que de plus en plus de dispositifs sont développés, les experts travaillent à la recherche de meilleurs moyens de déterminer qui en bénéficiera le plus.

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L'avenir du traitement de l'appareil

Selon Bristow, le TRC n'est que la première vague de nouveaux dispositifs conçus pour différents aspects du traitement de l'insuffisance cardiaque.

"Ils travaillent sur tout ce que vous pouvez imaginer", dit-il. Il mentionne des dispositifs qui empêcheront physiquement le cœur de s’agrandir - un processus qui aggrave l’insuffisance cardiaque - et d’autres qui permettront de corriger les valvules cardiaques qui fuient.

Des dispositifs tels que les LVAD peuvent donner un aperçu du traitement de l'insuffisance cardiaque pour le stade final de la maladie. Bien que les histoires sur des cœurs totalement artificiels aient tendance à faire les gros titres, de tels dispositifs ont une utilisation limitée à ce stade. "Le problème avec le cœur artificiel total est que, aussi élégants soient-ils devenus, ils doivent toujours être absolument sans faille", déclare Rose.

Les LVAD, qui utilisent la technologie pour compléter la fonction naturelle du cœur, pourraient constituer une approche plus réaliste dans un proche avenir. "" C'est le meilleur moyen d'améliorer la qualité de vie de ces personnes, explique Watson. Bien que nous en parlions beaucoup, nos chances de former une personne bionique sont encore très faibles. "

Bien que les dispositifs soient parfois comparés de manière défavorable aux médicaments en raison de leur coût, de nombreux experts le considèrent comme une comparaison trompeuse. Au lieu de cela, des dispositifs et des médicaments seront développés pour fonctionner ensemble dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Par exemple, Bristow est devenu impliqué dans le TRC non pas en raison d'un intérêt inhérent aux dispositifs mécaniques, mais parce qu'il pensait que le TRC pouvait potentiellement améliorer le traitement de l'insuffisance cardiaque avec des médicaments appelés bêta-bloquants.

Watson est d'accord et estime que le traitement de l'insuffisance cardiaque avec des médicaments et des dispositifs sera important. "Jusqu'à présent, je ne pense pas qu'il y ait eu suffisamment d'efforts concertés pour étudier la combinaison de médicaments et de dispositifs," dit-il. "La plupart des procès ont tendance à regarder l'un ou l'autre."

Les dispositifs peuvent s'avérer des outils utiles pour la mise en œuvre de nouveaux traitements prometteurs pour l'insuffisance cardiaque, tels que l'implantation de cellules ou la thérapie génique. "Ce que nous faisons maintenant s'appelle un pont passif vers la guérison. Nous y avons mis le LVAD et espérons que tout ce qui ne va pas avec le cœur se résoudra naturellement", déclare Rose. "Je pense que ce que nous verrons à l’avenir, c’est une passerelle active vers la guérison. En plus de mettre le dispositif en place, nous administrerons des cellules, des gènes, ou de nouveaux médicaments, voire d’anciens médicaments, pour aider à réparer le cœur. fonctionne, l'appareil pourrait être supprimé. "

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En ce qui concerne l’utilisation de la thérapie par appareils, deux choses sont sûres: la prochaine décennie apportera une multitude de nouveaux appareils pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, qui seront considérablement plus petits et plus perfectionnés que ceux actuellement disponibles.

"Je pense que nous sommes vraiment entrés dans l'ère des dispositifs pour l'insuffisance cardiaque", déclare Bristow. "Et je pense qu'il y aura des progrès rapides sur plusieurs fronts dans les cinq à dix prochaines années."

Publié à l'origine en avril 2003.

Médicalement mis à jour le 30 septembre 2004.

SOURCES: Bristow, M. Le journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre20 mai 2004; volume 350: pp 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, professeure à la School of Nursing de l’Université d’Indiana, Indianapolis; scientifique affilié, Centre de recherche sur le vieillissement de l’Université d’Indiana. Michael R. Bristow, MD, Ph.D., Centre des sciences de la santé de l'Université du Colorado, Denver (Colorado); coprésident de l'étude COMPANION. Jay N. Cohn, MD, professeur, division cardiovasculaire au département de médecine de la faculté de médecine de l'Université du Minnesota, Minneapolis (Minnesota); ancien président de la Heart Failure Society of America. Marvin A. Konstam, MD, chef du service de cardiologie du New England Medical Center; Directeur du développement cardiovasculaire, centre médical Tufts-New England; Président de la Société américaine d'insuffisance cardiaque. Bertram Pitt, MD, professeur de médecine interne à l'Université du Michigan; Enquêteur principal pour les essais EPHESUS et RALES. Eric A. Rose, MD, président du département de chirurgie, Collège des médecins et chirurgiens de l'Université Columbia; Chirurgien en chef, centre médical presbytérien de Columbia, hôpital presbytérien de New York; investigateur principal de l'essai REMATCH. John Watson, MD, directeur du programme de médecine clinique et moléculaire de la division des maladies cardiaques et vasculaires de l'Institut national du cœur, du poumon et du sang; chargé de projet pour l’essai de REMATCH.