Les régimes d'assurance santé dentaire varient considérablement. Vous devez savoir comment votre plan est conçu, car cela peut avoir une incidence importante sur la couverture et les menues dépenses du plan.

Bien que les caractéristiques des plans puissent différer, les conceptions les plus courantes peuvent être regroupées dans les catégories suivantes:

• Les programmes de remboursement direct remboursent aux patients un pourcentage prédéterminé du montant total dépensé en soins dentaires, quelle que soit la catégorie de traitement. Cette méthode n’exclut généralement pas la couverture en fonction du type de traitement requis, permet aux patients d’aller chez le dentiste de leur choix et incite le patient à travailler avec lui pour trouver des solutions saines et économiquement viables.
• Les programmes "habituels, coutumiers et raisonnables" (UCR) permettent généralement aux patients d'aller chez le dentiste de leur choix. Ces régimes couvrent un pourcentage déterminé des honoraires du dentiste ou de la limite d'honoraires "raisonnable" ou "habituelle" de l'administrateur du régime, selon le moins élevé des deux montants. Ces limites résultent d'un contrat entre l'acheteur du régime et le tiers payeur. Bien que ces limites soient appelées «coutumières», elles peuvent ou non refléter avec exactitude les frais facturés par les dentistes de la région. Il y a de grandes fluctuations et l'absence de réglementation gouvernementale sur la manière dont un plan détermine le niveau de frais "coutumier".
• Les programmes de tableaux ou de barèmes d'allocation déterminent une liste de services couverts avec un montant attribué. Ce montant en dollars représente à quel point le régime paiera pour les services couverts, peu importe les honoraires facturés par le dentiste. La différence entre les frais autorisés et les honoraires du dentiste est facturée au patient.
• Les programmes de capitation versent aux dentistes sous contrat un montant fixe (généralement sur une base mensuelle) par famille inscrite ou par patient. En contrepartie, les dentistes acceptent de fournir gratuitement aux patients certains types de traitements spécifiques (pour certains traitements, il peut exister une quote-part du patient). La prime par capitation payée peut différer considérablement du montant prévu par le plan pour les soins dentaires effectifs du patient.

Comprendre les régimes d'assurance dentaire

Prédétermination des coûts

Certains régimes d'assurance soins dentaires vous encouragent, vous ou votre dentiste, à soumettre une proposition de traitement à l'administrateur du régime avant de recevoir un traitement.Après examen, l'administrateur du régime peut déterminer: l'admissibilité du patient; la période d'éligibilité; services couverts; la quote-part requise du patient; et la limitation maximale. Certains régimes exigent une prédétermination pour un traitement dépassant un montant spécifié. Ce processus est également appelé préautorisation, pré-certification, examen de pré-traitement ou autorisation préalable.

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Limites des avantages annuels

Pour aider à limiter les coûts, votre régime d'assurance dentaire peut limiter les prestations en fonction du nombre de procédures et / ou du montant en dollars d'une année donnée. Dans la plupart des cas, en particulier si vous recevez des soins préventifs réguliers, ces limitations permettent une couverture adéquate. En sachant d'avance ce que le régime permet et dans quelle mesure, votre dentiste et vous-même pouvez planifier un traitement qui minimisera les dépenses personnelles tout en maximisant l'indemnisation offerte par votre régime d'avantages sociaux.

Examen par les pairs pour la résolution des litiges

De nombreux régimes d'assurance dentaire offrent un mécanisme d'examen par les pairs qui permet de résoudre les litiges entre tiers, patients et dentistes, éliminant ainsi de nombreuses procédures judiciaires coûteuses. L'examen par les pairs est établi pour garantir l'équité, la prise en compte des cas individuels et un examen approfondi des dossiers, des procédures de traitement et des résultats. La plupart des différends peuvent être résolus de manière satisfaisante pour toutes les parties.

Principales caractéristiques à prendre en compte lors de la sélection d'un régime d'assurance dentaire

Lors de l'examen et de la comparaison des régimes d'assurance dentaire, tenez compte des éléments suivants pour déterminer si la couverture répondra à vos besoins en matière de soins dentaires:

• Le régime vous donne-t-il la liberté de choisir votre propre dentiste ou êtes-vous limité à un groupe de dentistes choisis par la compagnie d'assurance? Si vous êtes limité à un panel, votre dentiste est-il sur ce panel?
• Qui contrôle les décisions de traitement - vous et votre dentiste ou le régime de soins dentaires? Certains régimes peuvent imposer aux dentistes de suivre la "méthode de traitement de remplacement la moins chère".
• Le plan couvre-t-il les services de diagnostic, de prévention et d’urgence? Si oui, dans quelle mesure?
• Quel traitement de routine est couvert par le plan? Quelle part du coût sera à vous?
• Quels sont les principaux soins dentaires couverts par le régime? Quel pourcentage de ces coûts devrez-vous payer?
• Quelles sont les limitations du plan (limitation des avantages pour une procédure ou le nombre de fois qu'une procédure sera couverte) et exclusions (couverture refusée pour certaines procédures)?
• Le plan permettra-t-il des références à des spécialistes dentaires? Est-ce que mon dentiste et moi-même serons en mesure de choisir le spécialiste?
• Pouvez-vous voir le dentiste quand vous en avez besoin et planifier des rendez-vous qui vous conviennent?
• Qui est admissible à la couverture du régime et quand la couverture entre-t-elle en vigueur?

Votre dentiste ne peut pas répondre à des questions spécifiques sur votre régime d'assurance dentaire ni prédire le niveau de couverture pour une procédure particulière. Chaque plan et sa couverture varient en fonction des contrats négociés. Si vous avez des questions sur la couverture, contactez le service des avantages sociaux de votre employeur, votre régime d'assurance dentaire ou le tiers payeur de votre régime de soins de santé.

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Limites des régimes d'assurance dentaire

Pour contrôler les coûts, la plupart des régimes d'assurance dentaire limitent le nombre de soins que vous pouvez recevoir au cours d'une année donnée. Cela se fait en fixant un "plafond" en dollars ou en limitant le montant des prestations que vous pouvez recevoir, ou en limitant le nombre ou le type de services couverts. Certains régimes peuvent exclure totalement certains services ou traitements afin de réduire les coûts. Sachez précisément quels sont les services couverts et exclus par le plan.

Cependant, la plupart des régimes d'assurance dentaire comportent certaines limitations et exclusions conçues pour empêcher les coûts de la dentisterie d'augmenter sans pénaliser le patient. Tous les plans excluent les procédures expérimentales et les services non effectués par ou sous la supervision d'un dentiste, mais il peut y avoir des exclusions moins évidentes. Parfois, la couverture des soins dentaires et l’assurance maladie peuvent se chevaucher. Lisez et comprenez les conditions de votre régime d'assurance dentaire. Les exclusions de votre régime de soins dentaires peuvent être couvertes par votre assurance maladie.

Points à considérer à propos de l'assurance dentaire

Les patients et les acheteurs de régimes d’assurance dentaire devraient exiger des révisions régulières du niveau des primes afin de s’assurer que les calendriers de paiement du DUC ou du tableau des indemnités sont équitables. Cette analyse peut vous aider à optimiser votre niveau de prestations en vous assurant que chaque dollar dépensé est utilisé à bon escient.

Si vous êtes couvert par deux régimes de soins dentaires, informez l'administrateur ou le transporteur de votre régime principal de votre statut de double protection. La coordination des prestations d'un régime d'assurance peut vous aider à protéger vos droits et à maximiser vos prestations. Dans certains cas, vous pouvez être assuré d'une couverture complète lorsque les avantages du plan se chevauchent et recevoir un avantage d'un plan lorsque l'autre plan contient une exclusion.

Il peut être judicieux de choisir un plan qui impose des limites en dollars ou en services, plutôt qu’un système qui exclut les catégories de services. Ce faisant, vous pouvez recevoir les soins qui vous conviennent le mieux et participer activement avec le dentiste à l’élaboration de plans de traitement offrant les meilleurs soins.

Pour aider à optimiser chaque dollar d'assurance dentaire, la plupart des régimes offrent aux patients et aux acheteurs des services administratifs spéciaux. Vérifiez si votre plan prévoit les mécanismes suivants pour vous aider à budgétiser, analyser et contester, le cas échéant, les coûts des soins dentaires.

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