Combien de fois et quand commencer des mammographies de routine est un sujet de débat.

Par Lisa Zamosky

Chaque année? Chaque année? Pas avant tes 50 ans? Une fois que vous avez 40 ans? Est-ce que la vraie recommandation sur le dépistage par mammographie doit être levée?

Si vous êtes une femme approchant l’âge de 40 ans, on vous a probablement déjà dit de vous préparer pour votre première mammographie de dépistage au moment de votre grand anniversaire et d’en passer ensuite une tous les ans (dans certains cas, tous les deux ans). (Bien sûr, cela ne concerne que les mammographies de routine; les masses de sein nécessitent toujours une mammographie et / ou d'autres tests pour pouvoir diagnostiquer s'il s'agit ou non d'un cancer du sein.)

Cependant, en novembre 2009, le groupe de travail américain sur les services de prévention (USPSTF) a mis à jour ses recommandations en matière de dépistage et a déclaré que les femmes présentant un risque moyen de cancer du sein pourraient attendre l’âge de 50 ans pour commencer à subir une mammographie, puis un suivi tous les deux ans plutôt que tous les ans.

Ces nouvelles directives ont déclenché un débat houleux au sein de la communauté médicale et ne correspondent pas à la plupart des autres recommandations en matière de mammographie formulées par de grands organismes médicaux.

Le débat se poursuit, laissant de nombreuses femmes ne sachant pas quand elles devraient planifier leur mammographie.

"Nous avons des arguments scientifiques dans les deux sens et entre-temps, les femmes sont en quelque sorte prises au piège", a déclaré Len Lichtenfeld, MD, directeur médical adjoint de l'American Cancer Society.

Votre médecin peut vous aider à choisir les options. Voici le fond dont vous avez besoin.

Changer l'histoire

Les directives révisées de dépistage par mammographie de l'USPTF ont marqué un changement radical par rapport aux recommandations formulées par presque toutes les grandes associations médicales, notamment l'American Cancer Society, l'American Medical Association et l'American College of Obstetrics and Gynecology.

Bien que certaines organisations fassent preuve de plus de souplesse quant à la fréquence des dépistages - dans certains cas, tous les un à deux ans étaient acceptables -, il était précédemment conseillé aux femmes de commencer un dépistage par mammographie à 40 ans. C'était également la position du groupe de travail en 2002, la dernière fois qu'il a fait une déclaration à ce sujet avant 2009.

Ce qui a fondamentalement changé en 2009, c'est que l'USPSTF s'est opposé au dépistage systématique par mammographie chez les femmes âgées de 40 à 49 ans. Au lieu de cela, il a déclaré que la décision de passer une mammographie de dépistage systématique avant l'âge de 50 ans devrait être "individuelle et tenir compte du contexte du patient, y compris de ses valeurs en ce qui concerne les avantages et les inconvénients spécifiques".

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Cependant, il a été largement rapporté que l'USPSTF était totalement opposé au dépistage chez les femmes présentant un risque moyen de cancer du sein âgé de 40 à 49 ans. Ce n'est pas le cas, explique Diana Petitti, MD, professeur d'informatique biomédicale à Arizona. Université d'État et vice-président du comité 2009 de l'USPSTF.

La recommandation proprement dite n'a pas été bien communiquée, selon Petitti. "La décision concernant l'âge du début du dépistage à 40, 42, 44, 48 ans devrait être plus individualisée", a-t-elle déclaré, plutôt que le 40e anniversaire de la femme déclenchant l'autorisation automatique du médecin de passer une mammographie.

Les autres recommandations de l'USPSTF comprenaient une mammographie semestrielle plutôt que annuelle pour les femmes âgées de 50 à 74 ans. Le groupe de travail avait alors déclaré que les preuves étaient insuffisantes pour évaluer avec précision les avantages et les inconvénients des mammographies régulières pour les femmes âgées de plus de 75 ans.

Le problème avec les statistiques

Le débat sur le moment où les femmes devraient commencer le dépistage du cancer du sein découle d'un désaccord sur le processus utilisé par le groupe de travail pour parvenir à ses conclusions. Elle s'est appuyée sur un modèle informatique sophistiqué plutôt que sur des études cliniques réelles randomisées pour déterminer le nombre de cancers du sein détectés et traités chez les femmes âgées de 40 à 49 ans.

Lichtenfeld dit que les conclusions tirées par plusieurs institutions utilisant le même modèle étaient différentes. "Ainsi, la fiabilité de ce modèle pour prendre une décision clinique, en particulier lorsque nous disposons de données provenant d'études réelles, a été ressentie comme n'étant pas tout à fait prête pour le prime time", a-t-il déclaré.

Phil Evans, MD, représentant de la Society of Breast Imaging et directeur du Centre for Breast Care de l’University of Texas Southwestern Medical Center, partage l’avis de Lichtenfeld.

"L'une des hypothèses retenues par le groupe de travail était que la réduction de la mortalité chez les 40 à 49 ans était de 15%, et nous savons par des études réelles … que ce nombre est plus proche de 30%, deux fois plus que ce qu'ils ont utilisé C'est une différence énorme dans le nombre de vies sauvées ", dit-il.

"Le groupe de travail a reconnu à l'époque que la mammographie réduisait le nombre de décès chez les femmes âgées de 40 à 49 ans, explique Lichtenfeld." Cependant, nous avions alors déclaré, et je pense qu'il est juste de répéter aujourd'hui, qu'il ne se sentait pas assez des vies ont été épargnées pour les femmes de ce groupe d'âge, car le cancer du sein est de plus en plus répandu avec l'âge. "

Lichtenfeld dit que l'American Cancer Society n'est pas de cet avis et continue de recommander le dépistage systématique des mammographies chez les femmes de 40 ans et plus.

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Le mal de trop de tests

L'un des problèmes centraux sur lesquels l'USPSTF a fondé ses recommandations concernait les dommages pouvant résulter des tests de mammographie: dommages psychologiques, tests d'imagerie et biopsies inutiles, et résultats de mammographie faussement positifs dans lesquels le patient était informé du risque de cancer. , alors qu’il n’en existe aucun. Les résultats faussement positifs sont plus fréquents chez les femmes âgées de 40 à 49 ans que chez les femmes plus âgées.

"Ils disaient qu'ils estimaient que le risque de procédures supplémentaires dépassait les avantages de sauver des vies", explique Lichtenfeld au sujet du raisonnement du groupe de travail visant à retarder la mammographie.

Le fait est qu’au fur et à mesure que les femmes vieillissent, les résultats de la mammographie faussement positive diminuent. Cela est principalement dû au fait que la densité des seins d'une femme a tendance à diminuer avec l'âge, ce qui facilite la détection du cancer.

"Tout test donné qui est positif a plus de chances d'être vraiment positif à mesure que les femmes vieillissent", a déclaré Petitti. Une femme dans la quarantaine a demandé à revenir pour des tests de suivi car une mammographie positive a une chance sur dix d'avoir un cancer.

Mais les experts disent que les femmes comprennent que la mammographie a des limites et veulent toujours être dépistées pour le cancer du sein.

"La plupart des femmes à qui vous avez parlé préféreraient de loin suivre ce processus et trouver quelque chose de plus tôt que d'attendre", a déclaré Evans. "Personne n'aime avoir un faux positif à propos de quoi que ce soit, mais cela fait partie de ce qu'il faut faire pour détecter le cancer du sein à un stade précoce."

La détection précoce

Evans et Lichtenfeld affirment tous les deux que les dépistages annuels, plutôt que semestriels, sont particulièrement importants pour les femmes dans la quarantaine, car le cancer a tendance à se développer plus rapidement et de manière plus agressive chez les femmes plus jeunes.

Le groupe de travail gouvernemental a constaté que le dépistage avait des avantages tous les deux ans, car il réduisait le nombre de résultats faussement positifs. "Nous avons demandé quel était le rapport bénéfice / risque entre un an et deux ans et le compromis semblait être favorable", a déclaré Petitti.

Mais Lichtenfeld est en désaccord avec l'analyse du groupe de travail. Il a examiné le nombre de femmes qui doivent être examinées afin de sauver une vie, mais pas le nombre d'années de vie sauvées, dit-il. "Si vous trouvez le cancer du sein chez une jeune femme et lui sauvez la vie, elle aura encore plusieurs années devant elle. S'ils avaient utilisé cette analyse, le groupe de travail aurait peut-être abouti à une conclusion différente", dit-il.

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La loi fédérale sur la réforme de la santé a ajouté les mammographies à sa liste de services de prévention, ce qui oblige les régimes d'assurance à couvrir le test chaque année sans partage des coûts. Les recommandations de 2002 du groupe de travail, selon lesquelles les femmes devraient commencer la mammographie à l'âge de 40 ans chaque année, ont été utilisées par le gouvernement pour rédiger la loi.

Les experts médicaux craignent que ces nouvelles recommandations ne soient adoptées à un moment donné, menaçant la possibilité pour les femmes d'avoir accès au dépistage annuel du cancer du sein et de payer pour le payer. Cependant, rien n'indique que le gouvernement envisage de ne plus obliger les assureurs à couvrir intégralement le coût des mammographies pour les femmes de ce groupe d'âge.

Le résultat final

À ce stade, les recommandations du groupe de travail contrastent avec celles de la majorité des autres associations médicales importantes. La plupart de ces groupes recommandent que les femmes commencent à subir une mammographie de dépistage systématique à 40 ans et ce, chaque année.

En fin de compte, dit Petitti, la distance entre le groupe de travail et tous les autres n’est pas si grande. "Il y a plus d'accord que de désaccord", dit-elle. "Le groupe de travail n'indique pas que la mammographie ne présente aucun avantage chez les femmes de moins de 50 ans, mais simplement que la décision de commencer ne devrait pas être automatique du seul fait que vous atteignez l'âge de 40 ans."

Evans prend une position plus ferme. "Il est très clair que la mortalité est réduite si vous effectuez une mammographie de dépistage annuelle", dit-il. "Même les femmes dans la quarantaine bénéficient d'une réduction de 30% de la mortalité par cancer du sein. Une réduction de 30% des chances de mourir d'un cancer du sein est une très bonne affaire."